l'ho trovato interessante, per cui ho pensato di metterlo in un topic a parte, visto che risponde a molti quesiti che tanti di noi si pongono sulla questione..

"DECALOGO RIASSUNTIVO SU CHERATOCONO E CROSS-LINKING"

Dal corso di formazione sul Cross-linking (1° segmant-2012) che si è tenuto a Napoli sono scaturite (dopo 5 anni di controlli su diverse centinaia di interventi) le seguenti considerazioni sulle varie tecniche di intervento che sono ORAMAI DA CONSIDERARE INCONTROVERTIBILI:

la tecnica cross-linking "classica" con preventiva asportazione di epitelio corneale (tecnica EPI-OFF) permette un marcato assorbimento della Riboflavina (con attivazione delle cellule cheratocitiche evidenziabile alla microscopia confocale) per oltre 350 dei ca 500 micron di spessore stromale della cornea
la tecnica cross-linking senza preventiva asportazione di epitelio corneale (tecnica EPI-ON o "TRANSEPITELIALE") permette invece un minore assorbimento della Riboflavina (sempre con attivazione delle cellule cheratocitiche evidenziabile alla microscopia confocale) solo per ca 150 dei ca 500 micron di spessore stromale della cornea
conseguenza di ciò e che l'effetto cross-linkante risulta essere maggiore con la tecnica "classica" denominata "EPI-OFF" rispetto a quella più recente denominata "EPI-ON" o "TRANSEPITELIALE"

alcuni relatori hanno asserito che la tecnica EPI-OFF, per questi motivi risulti essere più affidabile nel lungo periodo permettendo così un effetto "bloccante" del cheratocono" maggiormente durevole
in tal senso si è verificato come l'effetto di stabilizzazione del cheratocono arrivi fino, NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI ESAMINATI, a 52 mesi dall'intervento, mentre riduzioni progressive della lesione cheratocononica si sono riscontrati topograficamente (con varie fasi) fino a ca 36 mesi nel post-operatorio
ulteriore criticità della tecnica EPI-ON o TRANSEPITELIALE è risultata essere l'irregolare capacità di imbibizione (impregnazione) dello stroma corneale relativa alla Riboflavina somministrata per via topica che , non sempre, si diffonderebbe in modo omogeneo su tutto l'ambito superficiale dello stroma

per tutti questi motivi i maggiori centri pubblici, coinvolti nel corso, preferiscono elettivamente proporre la classica tecnica "EPI-OFF" rispetto a quella "EPI-ON o "TRANSEPITELIALE" sottolineando che quest'ultima non deve essere proposta A TUTTI, da parte del medico, solo perché"….è la stessa cosa ed è più semplice per il paziente (e per l'operatore…..)" in quanto:

1. non necessità di sala operatoria e di microscopio oculistico
2. non necessità di personale medico particolarmente esperto in chirurgia corneale
3. non necessità di un monitoraggio "sub-intensivo" nell'immediato post-operatorio a causa della necessaria applicazione della lente a contatto terapeutica
4. produce una minore risposta infiammatoria post-operatoria
5. i disturbi visivi sono minori nel tempo e di minore intensità

Bensì applicabile, di norma, solo nei casi elettivi in cui l'EPI-OFF risulti essere controindicato, che sono:
1. pazienti pediatrici
2. pazienti portatori di handicap psico-fisici
3. pazienti con spessore corneale al di sotto dei 400 micron

DECALOGO RIASSUNTIVO SU CHERATOCONO E CROSS-LINKING

In sintesi si illustra (con modalità semplici ed alla portata di tutti) il decalogo di preliminari informazioni oggettive e, quindi, assolutamente non smentibili che il paziente sofferente di cheratocono deve necessariamente conoscere:

1) Non esiste la possibilità, da parte del medico, di indicare una età anagrafica oltre la quale vi è la certezza che il quadro clinico del paziente non peggiori ulteriormente; a suffragio di tale affermazione vi è il dato di fatto che abbiamo dovuto operare numerosi pazienti, seguiti in precedenza da altre strutture, che avevano avuto un improvviso e marcato peggioramento del cheratocono, dopo un periodo di apparente stabilizzazione, addirittura nella 5°,6° e 7° decade di vita.

2. L'andamento della velocità di peggioramento del quadro clinico è sempre assolutamente imprevedibile (potendo variare più volte nell'arco della vita), uno specialista attento può effettuare valutazioni solo a posteriori ed eventuali previsioni ,spesso effettuate su pressante richiesta del paziente, sono poco più che auspici irrazionali talvolta smentiti dalla successiva realtà dei fatti.

3) La cornea può essere paragonata ad un legno ''multistrato'', in cui ad ogni strato di legno si alterna uno strato di "collante" per far sì che la struttura complessiva sia la più rigida ed indeformabile possibile( per i più golosi può essere utilizzato come esempio la struttura del dolce ''millefoglie'' dove strati di pan di spagna si alternano a crema)

4) Nella cornea gli strati sono formati da fibrille collagene ( proteine) tali fasci di fibre sono legati fra loro mediante legami chimici; l'architettura di tali strati è finalizzata a rendere la cornea stessa una lente correttiva potente e regolare al fine della focalizzazione dell'immagine sulla retina e , quindi, di una visione nitida

5) Nei pazienti affetti da cheratocono tali legami chimici vengono progressivamente meno fino a far sì che i vari strati di fibrille non siano più legati bensì ''appoggiati'' fra loro

6) Questa condizione anatomica fa sì che, progressivamente, i vari strati di fibrille si allontanino fra loro facendo erniare ( dislocare) una parte di tessuto; in questo modo la cornea perde la sua struttura regolare simile , per certi versi, a quella di una cupola diventando più ''appuntita'' similmente ad un cono

7) Perdendo progressivamente la sua configurazione anatomica originale, anche la sua relativa funzione visiva viene man mano resa sempre più deficitaria

L'intervento di CROSS-LINKING mediante RIBOFLAVINA ha la funzione di ripristinare i legami chimici fra le fibrille collagene impedendo l'ulteriore allontanamento fra le stesse, ma non, di norma, il riavvicinamento fra le stesse

9) L'obiettivo possibile con tale intervento è quindi quello di bloccare l'evoluzione della malattia, ma non di far recedere la stessa fino a farla scomparire

10) Risulta intuitivo quindi che l'intervento ( qualora il paziente si decida ad effettuarlo) debba essere eseguito quanto prima è possibile, anche prima che la condizione rifrattiva (visus) cominci ad essere deficitaria, non aspettando i periodici test diagnostici per valutare ulteriori peggioramenti del quadro clinico che possono riscontrarsi lungo l'arco di tutta la vita e che farebbero bloccare con il Cross-linking , eventualmente, il cheratocono in uno stadio clinico più avanzato con susseguente calo del visus non sempre recuperabile

Dott. A.Venosa
Dirig. Unità Operativa "laserterapia del segmento anteriore / patologia refrattiva"
Az.Osp. di rilievo nazionale e di alta specialità "DEI COLLI" (Monadi-Cotugno-Cto)
Napoli

per chiudere, sulla intoforesi (fonte dott. vinciguerra):

...in particolare durante la giornata di Venerdì 28 Giugno si sono trattati argomenti relativi al cheratocono; anche quest'anno i principali temi di discussione sono stati il crosslinking e la DALK (tecnica di trapianto lamellare).

In particolare per quanto riguarda il trattamento di crosslinking c'è stata molta attenzione ai primi risultati relativi alla procedura con iontoforesi.

In sintesi la procedura con iontoforesi nasce per cercare un modo che eviti la rimozione dell’epitelio ma che garantisca allo stesso tempo una buona efficacia del trattamento.

I primi risultati sono positivi e, seppur il trattamento di crosslinking con rimozione dell’epitelio risulti essere ancora la procedura più efficace, quello con iontoforesi ha dimostrato un’efficacia maggiore di quello senza rimozione dell’epitelio, collocando quindi la procedura con iontoforesi ad un livello intermedio di efficacia.

Ci sono diversi studi aperti sul crosslinking, sia relativi sull’utilizzo di nuove sostanze più efficaci, sia relativi all’ottimizzazione dei tempi di esecuzione del trattamento.

Relativamente alla DALK (tecnica di trapianto lamellare) ci sono stati molti interventi a favore che ne dimostravano i pregi rispetto alla tecnica più tradizionale di trapianto perforante.

E’ ipotizzabile che in futuro la tecnica di trapianto lamellare diventi la tecnica di trapianto maggiormente utilizzata mantenendo la tecnica di trapianto perforante solo per i casi più gravi in cui non sia possibile eseguire una DALK.

Anche su questo aspetto ci sono diversi studi aperti per valutare e confrontare i pro e contro delle diverse tecniche di trapianto.

Per concludere è stato riportato dal gruppo di discussione una sensazione di diminuzione del numero di trapianti a favore di un sempre maggiore numero di casi trattati con crosslinking che si dimostrano stabili anche a distanza di diversi anni dal trattamento; ad oggi non esistono ancora pubblicazioni ufficiali in merito, certamente sarà un argomento da approfondire coinvolgendo per esempio le banche delle cornee.