Grazie davvero scaistar, la sorpresa è stata davvero gradita!!! Vorrei aggiungere qualcosa a quanto c'è scritto:

- Quando si parla di cheratoplastica lamellare bisogna distinguere tra cheratoplastica lamellare con il laser ad eccimeri (con dei limiti ben precisi perchè sia possibile la sua esecuzione, limiti di cui ho già parlato in un apposito topic), e cheratoplastica lamellare profonda di cui si parla molto bene nell'articolo-sorpresa in homepage, per la quale non ci sono dei limiti in senso stretto, infatti, come ha confermato Igor, il nostro esperto, ormai abbastanza spesso può sostituire la cheratoplastica perforante, perchè oggi è possibile praticarla anche in cornee molto assottigliate ed ectasiche, quindi anche in stadi parecchio avanzati; bisogna anche dire che è un intervento parecchio difficile da eseguire, perchè in esso viene rimossa gran parte dello stroma, o anche tutto, lasciando in sede solo l'endotelio con la membrana di Descemet, con un certo rischio di perforarla, che obbligherebbe la conversione in perforante; ma ormai, con l'evoluzione e il prgresso delle tecniche, la buona riuscita dell'operazione avviene con sempre maggiore facilità.

- Nella cheratoplastica lamellare, come detto, il rigetto endoteliale non esiste, anzi, fenomeni di rigetto sono assai rari, e, dopo un certo tempo, si può dire che le probabilità di reazioni di rigetto sono (quasi) sicuramente nulle, per capire questo si deve tener presente la biologia della cheratoplastica, nella quale l'epitelio del donatore viene, nel giro di circa tre mesi, completamente sostituito dall'epitelio del ricevente; per quanto riguarda lo stroma si può assistere a una migrazione dei cheratociti (che sono, appunto, le cellule dello stroma che producono le fibre collagene) della corona corneale ricevente nel lembo innestato, e così la cornea innestata viene colonizzata da essi, anche se questo processo avviene in un periodo di tempo parechio lungo e di difficile definizione (probabilmente un certo numero di anni...); comunque è l'endotelio che, in gran parte, rimarrà per sempre quello del donatore, poichè le cellule endoteliali non possono riprodursi. Una conferma di questo sta nel link del dottor Rama: http://www.sifi.it/archivio/IT132/rubri04.htm

Grazie ancora scaistar per quell'articolo!

già franalex resta il fatto che al momento, circa il 90% degli innesti è perforante , al fronte di un misero 10% di lamellari.
purtroppo la perforazione e la conversione è assai frequente.
sarebbe l'ora di invertire la tendenza non trovi?
ciao

Si pa36 trovo, sarebbe proprio ora di invertire la tendenza, anche se penso che l'inversione sia già in atto, infatti è vero che la perforante è ancora di gran lunga la predominante, ma la lamellare sta sempre più guadagnando terreno, anche Igor in un messagio ha scritto che lui personalmente, sta iniziando a praticare la lamellare anche in cornee parecchio assottigliate ed ectasiche senza incontrare troppe diffcoltà (vedi il suo messaggio), e comunque, come dicevo, con l'evoluzione delle tecniche il rischio di perforazione si ridurrà sempre di più...; credo comunque che la scelta lamellare-perforante dipenda molto anche dall'oculista, perchè ci sono certi oculisti che non credono troppo nella lamellare,e che non ci insistono più di tanto, e certi altri che invece cercano di fare tutto il possibile (e anche l'impossibile) per fare la lamellare, considerando la perforante come ultimissima spiaggia...si,è una cosa che dipende molto anche dal chirurgo oculista...
Comunque certo (parlo degli stadi più avanzati del cheratocono naturalmente) più la cornea è ridotta male più sono ridotte le probabilità di riuscita di una lamellare, per questo a volte dicevo che è meglio intervenire prima che la cornea sia proprio assolutamente a cottura

franalex concordo con tutto quello che scrivi.
ma per stimolare il dibattito, sono costretto a risponderti come farebbe il più conservatore degli oculisti:

perchè dovremmo intervenire su un cheratocono, anche se evoluto, che
tollera bene la lac ,ed ha un buon recupero visivo
gettando tutto dalla finestra e magari ottenendo un risultato funzionale minore di quello attuale, esponendosi però ai rischi della chirurgia?

quindi ti lasciano cuocere la tua bella cornea fino all'ultimo, e addio lamellare.

io direi che è importante l'ultima pagina della presentazione.

La Cheratoplastica perforante non è più la scelta AUTOMATICA

già almeno fino al lettino della sala operatoria........

Buonasera, scusa per il ritardo pa36, comunque di fronte a una risposta di questo tipo secondo me bisogna dire di non volere assolutamente, per nessuna ragione al mondo, gettare dalla finestra la possibilità di fare una lamellare (con tutti i vantaggi ad essa legati) con la scusa di non intervenire perchè il cheratocono, anche se evoluto, tollera le lac; e di non volere assolutamente un domani sentirsi dire una cosa del tipo: " la tua cornea è troppo assottigliata, troppo ectasica, troppo malridotta, e perciò la lamellare non è proprio possibile, bisogna fare la perforante...", perchè in tal caso si ha veramente gettato dalla finestra i vantaggi della lamellare, e si avrà anche un grosso rimpianto del tipo: "Se si interveniva prima la si poteva fare...". Sinceramente la mia opinione personale è questa: aspettare si il più possibile, ma quando si vede che la cornea è al limite massimo, oltrepassato anche di pochissimo il quale la lamellare non è più possibile, allora intervenire! Quindi essere conservatori si, ma fino a un certo punto... Io poi, parlo nella ignoranza perchè non lo sono, ma se fossi un oculista la lamellare profonda la tenterei sempre, visto che per essa in realtà non c'è un limite teorico in senso stretto, alla peggio non riesce, ma non la scarterei mai a priori; comunque come ti ha detto scaistar ormai la cheratoplastica perforante non è più una tecnica automatica, e anche il nostro esperto Igor, ripeto, ci ha detto che le lamellari sono in continua evoluzione, e che lui personalmente la sta praticando anche in cornee molto assottigliate ed ectasiche senza incontrare particolari difficoltà.

Ciao a tutti, scusatemi per la latitanza! In questi giorni mi leggero' per bene gli ultimi interventi e cercero' di fare il punto sulle lamellari. Vi anticipo anche (al mio rientro in ospedale, dopo il 9) che voglio tirare giu' le casistiche di quest'anno, cosi' vi diro' esattamente quante lamellari e quante conversioni in perforante abbiamo fatto.
Per ora, buon anno!!!!!
Igor

Ciao Igor.
E' da apprezzare la tua disponibilità. Lavoro a contatto con i medici continuamente da 10 anni e devo dire che trovarne come te non è facile (ma ce ne sono di competenti e disponibili, in ogni caso, come in tutte le gaussiane).
Ho da porti una domanda molto semplice:
a cosa potrebbe essere addebitabile la comparsa di punto in bianco di bruciore persistente agli occhi di un paziente, come me, con cheratocono, peraltro in uno stadio lieve moderato e stabile,?
Niente arrossamenti, solo bruciore e senso di pesantezza.
Non porto LAC ma occhiali e non prendo farmaci.
Grazie mille in anticipo se avrai due minuti per rispondermi.
Ciao

Ti rispondo con tutti i limiti di una diagnosi nemmeno per telefono, ma addirittura per web...
Se l'occhio non e' rosso (quindi non e' infiammato) e continui a vedere come sempre (quindi non hai fenomeni ulcerativi) non riesco a pensare a nulla di piu' probabile di una "dislacrimia".
Tradotto, vuol dire che hai verosimilmente una alterazione del "lubrificante" che le palpebre, ammiccando (cioe' sbattendo) distribuiscono sulla cornea circa 20 volte al minuto.
Tale lubrificante viene chiamato lacrima in modo del tutto fuorviante, in quanto viene confuso con la lacrima che si usa per piangere, sostanzialmente composta da acqua e sale.
Tutt'altra cosa e' invece questo "lubrificante", prodotto da 3 diverse famiglie di ghiandole diffuse nella congiuntiva e sul margine palpebrale.
Immaginati un Irish Coffee, dove i suoi strati si livellano spontaneamente senza amalgamarsi e avrai una idea di che piccola meraviglia sia la tua lacrimazione basale:
- uno strato mucoso, profondo, che si "aggancia" ad una sorta di fine "peluria" della cornea che a livello microscopico e' un po' come la buccia del kiwi
- uno strato intermedio acquoso, veicolo di ossigeno ed enzimi tra cui alcuni ad azione disinfettante
- uno strato superficiale lipidico, che rallenta l'evaporazione dello strato acquoso e protegge gli strati sottostanti.
Pensa che piccola meraviglia e' l'occhio: quando vuoi vedere bene spalanchi le palpebre e lo strato lipidico si assottiglia dando la massima qualita' ottica all'insieme.
Ma se hai bisogno di piu' protezione, per esempio se vai in vespino senza occhiali, ti basta socchiudere gli occhi e lo strato lipidico si inspessisce riducendo un po' la qualita' visiva, ma aumentando enormemente il fattore protezione.
Se poi ti entra un bruscolino che riesce a passare lo strato lipidico e quello acquoso, deve fare i conti con l'ultimo strato, quello mucinico;
e' del tutto paragonabile, a livello microscopico, alla schiuma con la quale cospargono le piste degli aereoporti se deve atterrare un aereo senza carrello.
Ooops! ho divagato, ma se studi un po' l'occhio e' facile restarne meravigliati...
Allora ti dicevo che se per vari fattori, anche indipendenti dal cheratocono UNO SOLO di questi strati perde colpi, scompensi il sistema ed incominci ad avere una sensazione di fastidio, bruciore e senso di sabbia negli occhi che non e' proprio dolore, ma che a lungo andare puo' essere molto fastidiosa.
La cura? molte lacrime artificiali, che se applicate con costanza e DOPO UN BEL PO' senza grandi miglioramenti, risolvono la situazione.
Ovviamente tutto sotto la guida un barbagianni saccentone della mia razza, mi raccomando, eh!

Ooo, allora, riguardo alle domande fattemi in precedenza stavolta saro' piu' parco di complimenti verso la vostra capacita' di analisi del problema. Correggetemi se sbaglio, ma ho avuto la sensazione che siate ritornati su un argomento di cui avevamo gia' parlato: la lamellare NON E' una scelta facile da parte del chirurgo perche' e piu' difficile, puo' dare piu' complicazioni peroperatorie e nel breve-medio termine, ma soprattutto perche' NON SAPPIAMO come saranno tra 20 anni.
Perche'? Perche' le prime sono state fatte solo pochi anni fa.
A molti piace questa tecnica, ed io sono uno tra questi, e' giusto praticarla con prudenza, i primi risultati sono incoraggianti, ma stiamo ancora evolvendo la metodica ed e' nostro dovere etico valutare caso per caso.
Vi ripeto: un intervento non e' come la scheda tecnica di un computer, e' un mezzo con il quale il chirurgo esprime la sua passione e capacita'.
E la persona conun probema di cheratocono non e' un elemento standard da ricondurre a una tipologia, ma un caso assolutamente singolo da valutare anche considerando aspetti psicologici, sociali e di carattere.
Se avrete voglia di rileggere alcuni dei miei precedenti interventi, vedrete che ho in fondo gia' toccato questo argomento e che sto ripetendo gli stessi concetti con parole diverse.
Se invece volete dei numeri, saro' ben lieto di darveli appena trovo un momento (raro, come potete immaginare) di calma in ospedale per andare a scartabellare i registri operatori, come promesso.
OK? Se pero' ho male interpretato il senso delle vostre domande, scusatemi sin d'ora e riparliamone ben volentieri...
Ciao e buona domenica!

Igor,
sei molto gentile ad avermi dedicato 5 minuti della tua domenica!
Te ne sono grato.
Grazie della dritta sulla dislacrimia: parlerò con il saccentone e vedrò se le lacrime artificiali mi daranno sollievo.
Buona domenica
Ciao
Fabio

Salve.
Innanzitutto devo fare i miei complimenti ad Igor per la capacità che mostra nello spiegare cose non semplici in modo assolutamente comprensivo ( dovrebbe fare il docente )
Cerco di aggiungere una spiegazione alla domanda: perchè fare una lamellare se continuo a vedere bene con le LAC nonostante un cheratocono evoluto.
Abbiamo detto che, nella lamellare profonda, si deve separare l'endotelio dallo stroma. Ora, si deve sapere che l'endotelio ha uno spessore di circa 50 micron e che la sua resistenza è pari a quella della carta velina bagnata; è per questo motivo che è facile rompere l'endotelio nel corso del tentativo di separazione. Quando un cheratocono evolve, vuoi per il "normale" prcesso di degenerazione vuoi per dei contatti con le LAC si producono dei leucomi. Bene( si fa per dire!!) i leucomi sono delle cicatrici e, se queste cicatrci si estendono anche in profondità, si producono delle aderenze tra il tessuto cicatriziale e l'endotelio stesso. Questo fatto rende estremamente probabile la rottura dell'endotelio quando proviamo a separare lo stroma dall'endotelio proprio in virtù del fatto che la cornea è divenuta quasi un tessuto unico senza distinzione tra epitelio,membrana di Bowman( membrana limitante esterna), stroma ed endotelio.
Quindi il rischio di rottura dell'endotelio aumanta esponenzialmente coll'aumentare delle cicatrci corneali profonde.
Per il resto non posso che concordare con l'auspicio di fare sempre più lamellari e sempre meno perforanti, anche se, come è stato detto, non è sicuro che una lamellare possa "durare" quanto o più di una perforante.
Auguri a tutti.
Marco Abbondanza

Grazie Marco, ma come forse sai le cattedre sono gia' tutte occupate...

IGOR NON C'è NULLA DA FARE SEI UN MITO .....

LA METAFORA DELL'IRISH COFFEE è BELLISSIMA..HO CAPITO PERO' CONFESSO MI SON PURE DIVERITA... A PROPOSITO IGOR VISTO CHE TI RISENTIAMO NOTIZIE SUL FRONTE DEL CROSSLNKING IN PIEMONTE ???

Scusatemi, potrei chiedere una cosa? Vorrei chiedere a Igor o anche agli altri medici del sito se comunque, pur non sapendo quale sarà esattamente l'evoluzione di una lamellare nel tempo, se si può comunque pensare che possa durare per tutta la vita, come è scritto nella scheda di questo sito sulla cheratoplastica lamellare, e come anche mi sembra che alcuni medici che la praticano congetturino...
Scusatemi per il disturbo