La cornea è la struttura oculare responsabile per approssimativamente il 70% della rifrazione che avviene nel sistema ottico dell'occhio umano. E' superficiale e perciò facilmente accessibile ad ogni procedura chirurgica. Piccole variazioni sulla sua curvatura portano a grandi alterazioni del potere diottrico dell'occhio. Diviene così chiaro, il motivo per cui la maggior parte delle tecniche chirurgiche per la correzione di errori rifrattivi è fatta su questa struttura estremamente nobile e distinta del corpo umano.

C'è comunque un problema di base comune a tutte le tecniche refrattive corneali: la stabilità  del risultato. Nonostante l'alta precisione della correzione ottenuta attraverso alcune delle tecniche più avanzate, come il laser a eccimeri, i meccanismi di guarigione della cornea non sono completamente verificabili, causando una diminuzione dell'accuratezza delle procedure.
Gli impianti intra-corneali sono sorti con l'intento di superare questa difficoltà . Una volta conosciuta la dimensione della protesi, è noto anche il volume esatto de tessuto impiantato e di conseguenza il risultato refrattivo di tale fissaggio può essere anticipato più accuratamente. Inoltre, a causa delle caratteristiche inerti di tali impianti, il processo di guarigione è slegato dall'intervento e si interferisce solo minimamente con il risultato refrattivo ottenuto.

CRONOLOGIA

Le prime ricerche sugli impianti intra-corneali cominciarono nei 1950 quando
Barraquer (1,2) propose il loro uso a scopo rifrangente. I risultati raggiunti erano soddisfacenti ma le protesi impiantate molto spesso soffrivano l'estrusione.
Da li si affermò la legge dello spessore di Barraquer che regola il comportamento della cornea dopo la chirurgia corneale rifrattiva. Egli postulò che “ogni qualvolta un tessuto viene aggiunto alla periferia della cornea o rimosso dalla parte centrale, si ottiene un appiattimento corrispondente e, viceversa, quando si aggiunge tessuto al centro o si rimuove dalla periferia, si ottiene un aumento corrispondente in curvatura”.
Da allora molti progetti sono stati sviluppati riguardo lo studio della fisiologia e del metabolismo corneale.
Bock e Maumenee (3) usarono delle membrane sottili di polietilene (un materiale inerte, trasparente e impermeabile) inserite nello stroma della cornea per studiare i meccanismi di trasporto dei fluidi e nutritivi attraverso la cornea. Essi trovarono che il
nutrimento era fatto da un meccanismo ordinario di diffusione dei nutritivi dall'umore acqueo attraverso lo stroma corneale.
Nel 1960, Krwawiscs (4) osservò che l'innesto di impianti corneali attraverso la tecnica della dissezione lamellare e la sua rimozione dieci giorni dopo, produceva alterazioni refrattive che duravano per molto tempo. Belau e i suoi collaboratori (5), considerarono la biocompatibilità  di materiali di plastica come silicone e PMMA, osservando l'ottima tolleranza per lunghi periodi. Trovarono anche una correlazione lineare tra i cambi refrattivi e le dimensioni degli impianti.
Choyce (6,7) usò impianti intra-corneali fatti di PERSPEX CQ Acrilico con 8,0 mm di diametro e 0,2 mm di spessore senza potere refrattivo, per il trattamento di distrofie endoteliali offrendo un sollievo della bolla come per la cheratopatia e i suoi sintomi.
Nel 1966, Blavatskaya (presso Barraquer)(1), fece molti esperimenti sui conigli per studiare il cambio refrattivo causato dall'impianto di dischi, da piccole lenti ed anelli di tessuto corneale usando la tecnica della dissezione lamellare. Usando anelli di tessuto corneale di 7,0 mm e 4,0 mm di spessore, riuscì a correggere fino a 21 diottrie di miopia.
A quei tempi mostrò che la correzione realizzata attraverso l'impianto dell'anello è direttamente correlata al suo spessore e inversamente relazionato al suo diametro. Quindi, più piccolo è l'anello e maggiore è lo spessore, più grande sarà  la correzione prodotta.
Zhivostovsky e Vishnevetsky (presso Barraquer)(1) usarono in due casi, anelli di plastica di 7,0 mm di diametro (5,0 mm diametro interno) per correggere forti miopie ed osservarono ottimi risultati due anni dopo.
Maurice (8,9) suggerì che i problemi causati dai materiali impermeabili potevano essere risolti usando materiali permeabili all'acqua come l'hydrogel. Gli studi di Dohlman e Brown (10) riportarono buoni risultati dall'uso di hydrogel e glicerilmetacrilato.
McCarey ed Andrews (11) usarono nei loro studi impianti di hydrogel con il 71% di idratazione ottenendo buoni esiti. Da allora poterono osservare che la cattiva finitura degli orli delle protesi era responsabile dell'erosione della cornea circoscritta ed eventualmente dell'estrusione dell'impianto.
Nel 1969, Maurice (8) definì che lo stroma corneale anteriore all'impianto riceve nutritivi per diffusione e quella nutrizione è proporzionale al diametro e alla profondità  del impianto. Perciò, una protesi con un diametro più grande di 5,00 mm impiantata alla profondità  minore del 50% dello spessore della cornea, di sicuro sarà  estrusa.
Choyce (7), usò impianti di polisulfone in occhi umani ottenendo un eccellente correzione rifrattiva ma una cattiva tolleranza a causa delle caratteristiche fisiche delle protesi.
Noi iniziammo la nostra ricerca nel 1986 con protesi anulare fatte di PMMA, con un diametro totale di 5,0mm e lo spessore che cambia da 100 a 400 micra. Gli anelli erano impiantati in occhi di coniglio, attraverso la tecnica manuale di dissezione, al 50% della profondità  dello spessore centrale corneale misurato. Gli occhi furono esaminati per 12 mesi e poi gli animali furono uccisi e i loro occhi furono sottoposti ad esami istopatologici. Il risultati di questi esami rivelarono tolleranze eccellenti delle cornee alle protesi, da allora ci furono solamente reazione infiammatorie che circondavano l'impianto e niente estrusioni.
Altri esperimenti da parte di T.E.Burris (12,13), D. Schanzlin, (14), W. Nose(15) J. Fleming (16), confermarono l'efficacia degli anelli nella correzione di piccoli e medi gradi di miopia.
Nel 1991 impiantammo, sperimentalmente, un anello di Ferrara in un paziente anisometrico ed ambliopico. Da allora usammo la tecnica della cheratotomia parziale con un microcheratomo. Lo spessore della falda era 170 micra. Cosଠil fissaggio venne fatto nello stroma superficiale.
Dopo 9 anni di follow-up, non trovammo alcuna reazione di estrusione e i pazienti dimostravano una buona tolleranza all'anello, con risultati visuali soddisfacenti.
Le tecniche usate tradizionalmente per l'impianto di protesi corneali, dissezione manuale e cheratotomia con microcheratomo mostrarono alcuni punti negativi, come i depositi di interfaccia, ritardi nella stabilità  rifrattiva, oltre a costi elevati del
microcheratomo e curva di apprendimento lenta.
Per migliorare la tecnica di fissaggio dell'anello, riducendo le complicazioni e rendendola accessibile ad un gran numero di chirurghi, sviluppammo nel 1994 un tunnel stromale e una tecnica di fissaggio che eliminò completamente gli svantaggi delle tecniche convenzionali.
Nel 1995 impiantammo il primo paziente che aveva subito un trapianto corneale e una cheratotomia radiale. Questo paziente fu spedito all'Ospedale Sao Geraldo all' UFMG (Università  Federale di Minas Gerais) per un trapianto nuovo. Noi decidemmo, con l'autorizzazione del paziente, di testare l'anello prima di fare il trapianto. Il risultato fu soddisfacente, producendo correzione all'ametropia e una perfetta tolleranza corneale all'orthesis. Dopo un follow-up di 6-anni, il paziente sta bene, la sua cornea è corretta e la rifrazione è stabile.
La tolleranza eccellente all'impianto da parte della cornea trapiantata ci diede la fiducia necessaria per applicare la tecnica nelle cornee con cheratocono. Quindi, dal 1996, decidemmo di impiantare gli anelli in pazienti intolleranti alle LAC e in attesa di un trapianto corneale.
Non c'erano precedenti nella letteratura sull'uso di anelli corneali in cornee malate. Vennero soltanto menzionati da Colin nel 1998, in un rapporto pubblicato nel Ocular Surgery News, dove presentò i suoi primi risultati ottenuti usando anelli di grande diametro in un paziente con cheratocono in fase iniziale.
Dal 1999, cominciammo ad usare l'anello per ectasia corneale avvenuta dopo il laser a eccimeri. Dal 2000, può essere trovato negli studi come l'unico compiuto da Lovisolo (21), menzionando l'uso di questi impianti con lo stesso scopo.

LE CARATTERISTICHE DEL FERRARA RING

L'anello di Ferrara ha le seguenti caratteristiche :
- diametro totale (esterno) di 6,2 mm
- sezione triangolare
- Base di 600-micron
- spessore variabile
- due intervalli di 160°
- un orificio ad ogni estremità 
- è fatto di Acrilico CQ

COME FUNZIONANO I FERRARA RINGS

L'anello corneale è conforme ai postulati di Barraquer e Blavatskaya, secondo i quali una aggiunta nella periferia della cornea dà  luogo al suo appiattimento, ed il diametro dell'anello determina di quanto sarà  appiattita la cornea. Cosà¬, più tessuto viene aggiunto (aumentando lo spessore dell' anello) e più piccolo è il diametro, più grande sarà  la correzione di miopia ottenuta (1,2).
Il nostro studio diede luogo ad altre osservazioni:
- appiattimento centrale e periferico della cornea, preservando la sua sfericità 
- diminuzione nella lunghezza della camera anteriore come mostrato con il biomicroscopio ultrasonico
- normalizzazione della superficie corneale attraverso un movimento ribaltante causato dalla superficie piana della base dell'anello, che appiattisce la cornea nelle aree che corrispondono alle estremità  dei segmenti e la incurvare verso il corpo dell'anello
- interruzione dell'evoluzione del cheratocono, diminuendo l'opacità  sull'apice del cono e riduzione di sintomi come prurito, fotofobia e dolore oculare.
- mancanza di corrispondenza tra l'acutezza visuale non corretta dopo la chirurgia e la residua ametropia. Qualche volta si può osservare che una buona visione coesiste con alti errori rifrangenti residui.
- l'effetto prisma generato dalla sezione triangolare elimina gli aloni e l'offuscamento che potrebbe risultare dal piccolo diametro dell'orthesis.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Gli anelli corneali sono indicati nelle seguenti situazioni:

1. miopie da moderate ad alte fino a 11 diottrie;
2. cheratocono;
3. alti astigmatismi irregolari dopo il trapianto di cornea;
4. astigmatismi irregolari dopo la cheratotomia radiale;
5. ectasia corneale dopo il laser a eccimeri.
Il diametro piccolo dell'anello, oltre ad fornire correzioni molto alte di miopia o astigmatismo (che lo rende appropriato per correggere le patologie dell'occhio come il cheratocono, astigmatismi irregolari di ogni tipo ed ectasia corneale dopo il laser a eccimeri) facilita i trapianti di cornea e guida meglio la trepanation. Riguardo al
cheratocono, bisogna considerare il suo grado di evoluzione, la tolleranza del paziente alle LAC, la stabilità  del processo o la mancanza di esso. Selezionammo preferibilmente individui giovani con un cono in evoluzione e intolleranza alle lenti a contatto.

Gli anelli corneali non sono indicati nelle seguenti situazioni:

1. coni molto avanzati con curvatura maggiore di 75 diottrie e una significativa opacità  apicale;
2. Idropisia;
3. in casi di forte astigmatismo dopo il trapianto di cornea, l'anello non deve essere impiantato se la cornea del donatore è molto decentrata;
4. pazienti con atopia intensa (questa dovrebbero essere trattata prima dell'impianto);
5. qualsiasi processo infettivo in corso, locale o sistemico.

NOMOGRAM

La selezione dell'anello dipenderà  dall'ametropia e dal grado di evoluzione del cheratocono

NB: Si consiglia una lettura della sezione CHERATOCONO per una maggiore comprensione dei diversi STADI DEL CHERATOCONO

L'utilizzazione di questa tabella permette di prendere in considerazione ambo i fattori (il grado di evoluzione del cheratocono e l'ametropia esistente). Così, se noi abbiamo un paziente con cono incipiente e una miopia alta, useremo un anello di 350 micron e più.
 

TECNICA CHIRURGICA

1 - Strumenti chirurgici
Per eseguire la chirurgia sono necessari i seguenti strumenti:
* Spatole di Ferrara, doppia e semplice
* Diffusore di Suarez
* Marcatori di zona ottica - 3 mm, 5 mm, 7 mm
* Marcatore di incisione radiale - 8 mm;
* Uncino di Sinskey - 0.20 mm
* Micrometro di diamante con lama di Ferrara

2 - Tecnica chirurgica
Anestesia: La chirurgia viene eseguita sotto anestesia locale dopo myosis con pilocarpine. Viene usato Argirol al 10% per asepsi del sacco congiuntivale.
L'asse visuale viene marcato sulla cornea dalla riflessione del filamento del microscopio con lampada a bulbo, indipendentemente dalla pupilla. Bisogna considerare che nel cheratocono l'apice è frequentemente spostato verso il basso, e l'anello dovrebbe essere posizionato alla base del cono, dove possibile. Poi, delimitiamo la zona ottica di 5.00-mm usando la procedura con inchiostro viola di methylene e marchiamo gli assi della cornea che hanno una curvatura maggiore, dove saranno fatte le incisioni radiali, usando un scalpello adatto calibrato per l'80% dello spessore della cornea nel luogo di incisione. Poi viene applicato il diffusore corneale per produrre la struttura a sacco dove sarà  inserita la spatola doppia di Ferrara per formare il tunnel. L'inserimento dei 2 segmenti è semplice, e la chirurgia finisce dopo il posizionamento adeguato di quei 2 segmenti nei 2 tunnel.
 

RISULTATI

Questo capitolo presenterà  i risultati ottenuti con occhi con cheratocono e astigmatismo a seguito del trapianto corneale.
Ci sono 340 casi di cheratocono operati tra settembre 1996 ed aprile 2001. Il periodo medio di follow-up è 18 mesi, con un periodo massimo e minimo di 58 e 4 mesi. Non c'erano differenze riguardo al genere di pazienti od occhi affetti.
Inoltre le alterazioni rifrattive e cheratometriche, l'acutezza visuale fu analizzata con e senza correzione, prima e dopo la chirurgia, sempre considerando la cheratometria simulata dal topografo corneale. Si registrarono anche le complicazioni ed i metodi di cura usati.

1. LA METODOLOGIA

I confronti tra le misure cilindriche, sferiche equivalenti, UCVA (uncorrected visual acuity) e BSCVA (best spectacle- corrected visual acuity) prima e dopo la chirurgia furono eseguiti per identificare il comportamento della variabile prima e dopo la chirurgia in generale, e in base allo stadio di degrado (del CONO). Queste comparazioni furono fatte mediante il test non parametrico di Friedman. Questa prova indica che quando si comparano due o più situazioni per lo stesso individuo (per esempio accoppiato-indipendente). In questo caso, si verificò se dopo la chirurgia c'era un miglioramento nelle misure delle variabili studiate. E' giusto menzionare che questo test non-parametrico è basato sulla determinazione della posizione o classifica (le posizioni occupate da ogni elemento valutato) di ciascuno individuo.
Tutti i risultati furono considerati importanti ad un livello significativo del 5% (p <
0.05), così c'è un 95% di probabilità  che i risultati siano corretti.

2. I DATI ANALIZZATI

(LE TABELLE E I GRAFICI SONO CONTENUTE NEL FILE ORIGINALE PDF (IN LINGUA INGLESE))

I grafici 1 a 7 mostrano una descrizione dei vari generi, età , occhio, stadio evolutivo, UCVA, BSCVA e sferico equivalente, rispettivamente, per il risultati complessivi valutati, indipendentemente dal grado (del Cono).
Poi, i grafici da 10 a 15, 18 a 23 26 a 31 e 24 a 39 mostrano la caratterizzazione dei vari genere, età , occhio, AVSC AVCC e sferico equivalente secondo il grado (Cono).
Inoltre, i grafici 8, 9, 16, 17, 24, 25, 32, 33, 40 e 41 mostrano rispettivamente, i diagrammi a dispersione per il cilindro complessivo e le misure sferiche per ogni grado (Cono) valutato. E' giusto indicare che gli assi del cilindro non furono considerati in tutti i casi. Le tabelle 1, 4, 7, 10 e 13 mostrano un'analisi descrittiva di età  (in anni) e tempo di follow-up (in mesi), in generale e per grado.
Nel confronto tra misure prese prima e dopo trattamento per ciascuna variabile in questo studio, non ci furono differenze significative (p> 0.05),
eccetto quanto riguardo la misura del cilindro variabile che nel caso del Cono uguagliò 4. Per i confronti rimanenti, tutti i risultati erano simili a quelli incontrati nell'analisi generale, indipendentemente dal grado (Cono).
In generale e per ogni Cono, i risultati mostrarono che, per le variabili Sferico, Cilindro e Sferico Equivalente, le misure dei pazienti 'prima' del trattamento erano significativamente più basse (p <0.05) delle misure 'dopo' il trattamento. Come per le variabili K, AVSC ed AVCC i risultati mostrarono che le misure 'prima' del trattamento erano più alte delle misure 'dopo' il trattamento. Questi risultati possono essere osservati nelle tabelle 2 e 3; 5 e 6; 8 e
9; 11 e 12; e 14 e 15.

Dai dati esposti si può comprendere che pazienti fino al livello III risultano essere buoni candidati per la chirurgia giacchè le modifiche corneali permettevano risultati soddisfacenti. I casi più avanzati - con alterazioni corneali notevoli come assottigliamento e, in gran parte, opacità  e rottura della membrana di Descemet - trovano una soluzione migliore nel trapianto corneale.
L'acutezza visuale di 20/60 o più, corretta con occhiali fu raggiunto nell' 85.2% dei pazienti. E' importante affermare che l'impianto dell'anello non previene né impedisce l'adattamento di lenti a contatto. Quei pazienti, che sono intolleranti alle LAC,
durante lo stadio preoperativo, sviluppano un ipoestesia provvisoria causata da trauma chirurgico, che li abilita ad usare comodamente di nuovo le lenti a contatto, con un migliore processo di adattamento come conseguenza del miglioramento della superficie di occhio, come mostrato nelle topografie pre-op e post-op di seguito:

COSA ASPETTARSI DAGLI ANELLI
(UCVA)
Cono I = 59,0% 20/60 o meglio
Cono II = 53,4% 20/60 o meglio
Cono III = 30,7% 20/60 o meglio
Cono IV =19,3% 20/60 o meglio

COSA ASPETTARSI DAGLI ANELLI
(BSCVA)
Cono I = 94,0% 20/60 o meglio
Cono II = 92,6% 20/60 o meglio
Cono III = 71,7% 20/60 o meglio
Cono IV = 80,0% 20/60 o meglio

COMPLICAZIONI

L'Incidenza di complicazioni dopo la curva di apprendimento è molto bassa. Le complicazioni più significative nel nostro caso furono:
1 - l'infezione: può verificarsi in due casi - immediatamente dopo chirurgia o dopo molto tempo associata all'uso di lenti a contatto morbide. Nel primo caso, la procedura standard consiste nel rimuovere il segmento anteriore dal tunnel affetto ed applicare una terapia intensiva antibiotica. Ci sono stati due casi di infezione con perdita di tessuto che ci costrinse ad effettuare un trapianto corneale. Nelle infezioni ritardate può essere necessario rimuovere il segmento, a seconda dell'estensione della perdita di sostanza corneale e della serietà  dell'infezione. Ci fu un caso di infezione causato dall'uso di lenti morbide. L'infezione fu trattata e l'anello fu tenuto in luogo.
2 - la migrazione: Di solito i pazienti con cheratocono sono atopici e riportano pruriti intensi. Strofinando l'occhio si possono spostare i segmenti, spingendoli più vicino alle incisioni e causando la loro estrusione.
3 - l'estrusione: Può essere causata da un impianto superficiale o dalla migrazione di segmenti. Può essere prevenuta con esami di routine frequenti e la rimozione del segmento prima che venga espulso, poi in seguito re-impiantato. Questa complicazione si verificò in sei casi, corrispondenti al 3,0% dei casi totali. In tutti, la re-impiantazione fu possibile.
4 - il decentramento: L'anello deve essere posizionato alla base di cono. Perciò, la procedura di accentramento deve essere eseguita sempre in considerazione della riflessione. Ci fu solamente un caso di decentramento, e la procedura usata fu la ri-posizione dei segmenti.
5 - aloni e riflessioni: Aloni e riflessioni possono presentarsi nei primi mesi, ma furono riportate dai pazienti raramente. Quando necessario, mezzo myotics può essere prescritto. L'Incidenza di pazienti che lamentavano aloni e riflessioni è molto bassa. Soprattutto, i pazienti li riportavano solamente quando veniva chiesto.
6 - Ipo e ipercorrezione: Queste sono complicazioni relative se noi consideriamo che l'obiettivo principale della chirurgia è ortopedico e che la eventuale correzione visuale dovrebbe essere fatta attraverso metodi convenzionali. La maggior parte dei casi sono ipocorretti, quando si considera la componente sferica. Astigmatismi in generale sono ipercorretti con un'inversione di asse.
7 - Opacità  perianulare: Questi sono i piccoli frammenti di deposito bianchi che giacciono lungo la faccia interna dell'anello. Loro non tendono ad aumentare e non danneggiano la visuale, sono solo antiestetici all'esame del biomicroscopio.
 

COMMENTI

Osservando la fase postoperatoria dei nostri pazienti, potemmo vedere che la curva di riabilitazione visuale e stabilizzazione rifrattiva prende in media tre mesi. Il processo di riabilitazione visuale segue un certo modello. In generale, il miglioramento della visione è rapido e, nel giorno seguente alla chirurgia, il paziente già  può avvertirlo. Comunque, regredisce tra le prime settimane ed alla fine del primo mese il paziente riporta una visione migliore dopo la chirurgia. La stessa fluttuazione è ricontrata in relazione alla rifrazione e alla cheratometria. Dal primo mese, la visione inizia a migliorare e le fluttuazioni rifrattive e cheratometriche diminuiscono. Dal terzo mese, si stabilizza. Poi è possibile correggere l'ametropia rimanente, se necessario, con occhiali, lenti rigide o morbide o anche con lenti intra-oculari per la correzione della miopia alta.
Noi notammo che i pazienti con coni centrali ebbero un tempo di riabilitazione più lungo (l'appiattimento centrale è più lento), mentre i pazienti con coni decentrati hanno una riabilitazione più veloce. Noi crediamo che il motivo è dovuto alla dislocazione o all'apice corneale verso la sua posizione fisiologica rispetto alla pupilla. In alcuni casi, potemmo osservare, che dopo l'impianto c'era un aumento della miopia e nelle letture del cheratometro, causato da questo stesso fenomeno (vedi grafici per cheratometria sferica,equivalente.. ).
Bisogna menzionare che sintomi come fotofobia, disagio visuale, dolore oculare e prurito diminuiscono o scompaiono dopo la chirurgia.
La maggior parte dei nostri pazienti sono allergici, perciò raccomandiamo fortemente di non strofinare i loro occhi per questo motivo, oltre a spostare i segmenti potrebbe stimolare la progressione della malattia, e a disturbare la regolarità  della superficie corneale con conseguente diminuzione dell'acutezza visuale. In alcuni casi è necessario usare protezioni di notte per prevenire lo strofinare degli occhi.
Il livello di soddisfazione è alto. Osservammo che la paura di diventare ciechi in quei pazienti, insieme alla terribile possibilità  di un trapianto in caso di evoluzione continua era una cosa comune. La possibilità  di posticipare quelle eventualità 
generava grande sollievo. I nostri casi mostrarono che, oltre a correggere la deformità  corneale, l'evoluzione del cono si interruppe. Insieme a questa interruzione, osservammo anche, un diminuzione nell'opacità  corneale e degli altri sintomi menzionati. L'esame al microscopico speculare mostra un endotelio normale con densità  cellulare fisiologica.
La chirurgia è molto semplice, anche se non è una procedura facile. Come in altre procedure, deve essere eseguita bene per raggiungere un risultato consistente. L'Incidenza di complicazioni è molto bassa, circa 3 a 5%, compatibile coi livelli richiesti per procedure chirurgiche. Comunque, è necessario enfatizzare che gli anelli corneali rappresentano essenzialmente una tecnica ortopedica progettata per abilitare la correzione di un deformità  strutturale e compiere simultaneamente una correzione rifrattiva.
L'analisi dei risultati rivela che la riabilitazione visuale senza correzione è completamente soddisfacente per I e II stadio, decrescendo negli stadi più avanzati, cosa naturale in considerazione delle modifiche strutturali e profonde che si verificano dal III grado in su. Per i coni appuntiti ci vuole molto più tempo per la riabilitazione rispetto a quelli di tipo “basso”. La correzione ottica convenzionale permette una alta percentuale di correzione visuale (uguale o maggiore di 20/60) e l'appiattimento risultante abilita l'uso di lenti morbide toriche o sferiche, cosଠcome un riuso di lenti rigide, con maggiore tolleranza.
Negli altri casi, potemmo usare l'impianto di anelli insieme alle intraoculari Artisan per la correzione di miopia alta che è, in alcuni casi, associata a cheratocono.
Ogni qualvolta era necessario eseguire l'impianto, l'anello non solo aiutò la procedura, ma anche propiziò un migliore accentramento durante la trepanation.
Notammo anche che, dopo la chirurgia, c'era un calo nella sensibilità  corneale, che dava luogo a un maggior conforto nell'uso di lenti a contatto, cosa impossibile prima dell'operazione.
L'Incidenza di complicazioni è maggiore negli stadi più avanzati, perché la cornea è sottile e la pressione generate nello stroma dopo il fissaggio degli anelli può causare il dislocamento dei segmenti verso le incisioni, ed eventualmente l'estrusione degli stessi.
 

CONCLUSIONE

Dai risultati ottenuti, possiamo affermare che questo approccio terapeutico ha i seguenti benefici:
1. impatto leggero, perché preserva la struttura della cornea e ha una percentuale bassa di complicazioni, permettendo al 95% dei pazienti operati di reintegrarsi rapidamente nelle loro attività  quotidiane;
2. reversibilità , perché permette alla cornea di ritornare alle sue dimensioni pre-op quando i segmenti sono rimossi. In caso di complicazioni, era sempre possibile risolverle;
3. riadeguamento attraverso la sostituzione di un segmento. In alcuni casi, era possibile per correggere l'ipercorrezione rimuovendo solo uno dei segmenti;
4. assenza di rigetto, perché l'acrilico usato per la correzione dell'anello è inerte;
5. alto tasso di soddisfazione dei pazienti;
6. essendo una tecnica ortopedica, corregge la deformità  corneale e ripristina la curvatura fisiologica ed è compatibile con le correzioni ottiche convenzionali o lenti a contatto;
7. stabilizzazione o ritardo della progressione del cono;
8. mancanza di una età  minima per chirurgia, rendendo così possibile la riduzione di liste d'attesa per trapianti nelle banche degli occhi (il 30% dei trapianti sono attribuiti al cheratocono);
9. possibilità  di associazione con altre procedure come lenti a contatto e lenti intraoculari;
10. nessuna interferenza con il trapianto corneale;
Per tutte le ragioni sopra elencate, crediamo che la tecnica degli anelli intrastromali corneali dovrebbe essere adottata formalmente come una scelta addizionale nel trattare malattie corneali che altrimenti avrebbero il trapianto corneale come ultima soluzione.
 

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