Del Dr. Claudio de cadilach e  Dott. sa Laura Napoli

CHIRURGIA DELLA CORNEA         

di Claudio de Cadilhac e Laura Napoli                            

Cross linking corneale nel cheratocono:

risultati a medio termine

Abbiamo creduto alla validità  del cr.link.come terapia conservativa del cheratocono fin dai tempi della sperimentazione: pur non facendone parte, sapere che la stava coordinando l'Università  di Siena era per noi una garanzia. Così, con il pieno appoggio del nostro Primario, Prof. Scipione Rossi, abbiamo frequentato il 1° Corso Abilitante ed appena iniziata la commercializzazione del CBM X-linker, nel giugno 2007 abbiamo iniziato i primi interventi presso il nostro Ospedale, il San Carlo-Idi di Roma. Fino ad oggi abbiamo operato 80 pazienti di cui 29 valutati al controllo dei 6 mesi, periodo cardine del medio termine. Abbiamo applicato il protocollo senese dalla selezione dei pazienti alla gestione post-chirurgica.

RISULTATI

I nostri risultati vanno sostanzialmente nella stessa direzione di quelli degli sperimentatori, confermando

ed irrobustendo la loro statistica. L'età  media è stata di 24 anni (range: 14-42), destinata ad abbassarsi nelle prossime comunicazioni perchè sempre più negli ultimi tempi abbiamo trovato o ci sono stati inviati giovanissimi pazienti con recente diagnosi di cheratocono iniziale e rapidamente progressivo.

Il visus naturale medio 3,7/10 (da 1/10 a 10/10), è rimasto invariato a 6 mesi (Tabella 1).Il visus corretto (da 4/10 a 10/10) ha avuto, invece, un lieve miglioramento da 7,4/10 ad 8,3/10, legato).Il visus corretto (da 4/10 a 10/10) ha avuto, invece, un lieve miglioramento da 7,4/10 ad 8,3/10, legato

probabilmente alla diminuita irregolarità  della superficie corneale e delle conseguenti aberrazioni

in particolare la coma (Tabella 2). Il K medio è variato da 46,1D (44,2-52,9) del preop.

a 46D (44,4-53,7) (Tabella 3).                                  

dato ancor più significativo è il miglioramento dell'indice di asimmetria specifico per il cheratocono SI, che da 6,7 (0,6-18,8) è passato a 6,4D (0,7-19) (Tabella 4).).

Strettamente legato a questo dato è il cambiamento del valore di coma passato da 3,7 (0,6-0,9) a 3,6 μm (0,6-8,9). Esso è considerato l'indice più affidabile, riproducibile e meno influenzabile dalle microvariazioni delle diverse topografie nel follow- up (Tabella 5). Lo spessore corneale studiato con la tomografia Orbscan II, in grado di identificare il punto di minor spessore, ci ha rivelato che tale dato è passato da 486 mcr¼ (398-557) a 436 mcr¼ (336-523) (Tabella6). Questo dato va attentamente analizzato benchè la diminuzione sia stata generalizzata, un valore così relativamente consistente è dovuto a 3 pazienti che presentavano uno spessore pre-operatorio ai limiti dei 400mc¼. Ci siamo ulteriormente documentati sull'affidabilità  del valore postoperatorio rilevato con tale sistema, utilizzato comunque quando le caratteristiche biomicroscopiche della cornea apparivanoritornate alla situazione properatoria. Alcuni autori pensano che l'Orbscan non sia affidabile prima di 10-12 mesi perchè non si è completato il processo di stabilizzazione profonda, come la microscopia confocale sembrerebbe indicare; da qui una fonte di errore nella rilevazione Orbscan, apparecchio che forse risente più di altri di irregolarità  residue. Daltronde, una diminuzione dello spessore corneale nel medio termine rientra nel modalità  d' azione del CCL, che compatta le lamelle corneali ed induce apoptosi dei cheratociti superficiali. Sulla base dtali considerazioni negli ultimi mesi abbiamo cominciato ad affiancare nello studio preoperatorio all'Orbscan anche la Pentacam ed il Galilei, in modo da avere una comparazione. Alcuni autori ritengono il Visante il più affidabile tra i sistemi ottici attualmente sul mercato. Si ritiene, tuttavia, che i sistemi di rilevazione pachimetrica ad U.S. non siano influenzati così¬ come i precedenti dalle irregolarità  strutturali, ma al momento nessuno di questi strumenti ci evidenzia purtropp il thinnest point.

Stiamo raccogliendo anche i dati relativi ad indici come il SAI che può fornirci interessanti valutazioni aggiuntive sulla asimmetria corneale. Stiamo anche monitorando su un campione esteso di pazienti eventuali variazioni della microscopia endoteliale. Abbiamo inizialmente registrato un paio di complicanze lievi legate a ipolacrimia con conseguente ritardo della riepitelizzazione; questo ci ha indotto ad approfondire lo studio del film lacrimale ed escludere alcuni pazienti dal trattamento o di diversificare la terapia in altri. Abbiamo così constatato quanto tale patologia non sia affatto rara presso i giovani, in buona parte portatori di LAC e quindi presumibilmente controllati anche dal contattologo. Nella terapia mpost-operatoria abbiamo associato: sostituti lacrimali, ciclopentolato, fluorochinolonici, fans ed aminoacidi, questi ultimi anche per os iniziandoli da una settimana prima dell'intervento.

A riepitelizzazione avvenuta abbiamo notato un esito positivo nell'impiego di lacrime a contenuto fosfolipidico che, stabilizzando il film lacrimale, rendono più regolare la superficie corneale con riscontro soggettivo positivo per riduzione della sensazione di corpo estraneo. A tale proposito la microscopia confocale ci ha insegnato che il plesso nervoso subepiteliale non si ricostituisce prima di cinque mesi. In tre pazienti abbiamo evidenziato lieve haze migliorata con intensificazione della terapia.

Conclusioni

Il gradimento soggettivo dei pazienti è senz'altro elevato, spesso superiore a quel che sarebbe lecito aspettarsi dagli esami strumentali postoperatori. Bisogna considerare però che spesso c'è una forte componente psicologica del paziente, che vede farsi meno concreto l'elevato rischio di trapianto di cornea che il cheratocono comporta. Quel che abbiamo dovuto affinare è la fase del primo contatto con il paziente. Si tratta infatti di una tipologia particolare: adolescenti o giovani, qualche giovane adulto. Per il resto sanissimi, difficilmente accettano questa improvvisa diagnosi senza contraccolpo psicologicamente importanti e coinvolgenti la famiglia. Sono poi mediamente molto informati,accaniti frequentatori del web, si confrontano sui forum della loro associazione e sono inizialmente guardinghi e diffidenti nei confronti di questa tecnica ancora troppo spesso etichettata come sperimentale anche da un certo numero di operatori del settore. Abbiamo appurato che spesso i pazienti portatori di LAC, pur avendo avuto uno studio completo del film lacrimale in fase iniziale di applicazione, spesso non vengono più seguiti nel tempo con i test specifici: da ciò la necessità  di eseguire regolarmente tali esami. Le premesse di questo trattamento sono di ottenere una non progressione della patologia ed i risultati da noi riportati sembrano confermarlo. Ci auguriamo di avere ulteriore confermanel lungo termine dato che in questi giorni stiamo rivedendo i pazienti ad un anno dall'intervento. Contemporaneamente, abbiamo iniziato uno studio estensivo dell'uso del CCL, in particolare nelle ectasie post-lasik. Sommando i nostri numeri a quelli di altri Centri investiti di tale compito, dovremmo avere in tempi accettabili risultati affidabili.