Il primo Congresso Internazionale sul cross-linking (CCL) del cheratocono a Zurigo (9-10 dicembre 2005) ha senza dubbio segnato un importante passo avanti nella conoscenza di questo nuovo approccio sperimentale al cheratocono in evoluzione. Vi hanno partecipato i massimi esperti del settore ed in particolare i tre Gruppi di Ricerca Internazionali riconosciuti dalla Comunità Scientifica Oftalmologica:

- Dresda: (Dr Spoerl, Prof. Kohlhaas, DR Muller Holtz, Dr.ssa Wittig,
 - Zurigo: Prof. Seiler, Dr Iseli, Dr Mrochen, DR Blauer 
 - Siena: Prof. Caporossi, Dott. Mazzotta, Dott. Baiocchi, Dr Traversi.

Sono stati presentati risultati di altri Paesi (USA, Brasile, Grecia) ma per ora gli unici studi in corso pubblicati in letteratura e presentati in occasione di Congressi sul tema pongono i gruppi di Dresda e Siena ai vertici della serietà  e della onestà  professionale svolgendo una ricerca controllata di tipo NO Profit almeno fino ad approvazione del CCL, se ci sarà , da parte della FDA e della CE. In tal senso molto significativo, per chi ha voluto intendere, è stato l’intervento del Prof Thomas Khonen, Editorial Board della prestigiosa rivista internazionale di Oftalmologia “Journal of Cataract and refractive SURGERY“. Egli ha ribadito che la sperimentazione in oggetto è piuttosto interessante, i risultati preliminari molto incoraggianti e promettenti per un impiego diffuso in futuro, dopo che i test di controllo effettuati nelle sedi Istituzionali preposte e sottoposte alla vigilanza dei rispettivi Ministeri della Salute, dell’Università  e della Ricerca Scientifica (cui oggi appartengono solo le Università  di Dresda e Siena per l’Italia) e molte altre si stanno attivando alle prese con i Comitati Etici.  Inoltre la sperimentazione oggi segue una strada giustamente “no profit” ovvero senza interessi finanziari degli Sperimentatori nelle sedi Istituzionali. IL Prof Khonen ha mostrato chi ad oggi ha pubblicato sull’argomento CCL: Seiler (quando era a Dresda), Dresda e Siena. Ovviamente pubblicare significa essere giudicati e valutati e se necessario criticati duramente o respinti, per cui correrebbe l’obbligo ad ognuno che vantasse esperienze in tal senso renderle note alla Comunità  scientifica affinché vengano giudicate per il bene di tutti.

Occorre sottolineare che allo stato attuale, pur avendo risultati molto buoni e dimostrati nella stabilizzazione del cheratocono ed in più di qualche caso (fino al 70%) un miglioramento della performance visiva, che comunque va considerata tra gli obiettivi secondari della ricerca fino ad ora rispetto al blocco o al rallentamento della malattia,  il CCL non ha ancora ricevuto l’approvazione della FDA e della CE e del Ministero della Salute che stanno valutando esclusivamente i risultati delle sedi Istituzionali (Università , Ospedali, Centri di Ricerca) in cui i progetti di ricerca si stanno svolgendo con assoluto rigore e metodo scientifico sotto la sorveglianza dei Comitati Etici e degli Uffici Ministeriali preposti che vengono costantemente informati attraverso il time accounting ed il reporting previsti. Non bisogna trascurare che tutto ciò che potrebbe svolgersi al di fuori del controllo della Authority può essere pericoloso e non privo di rischi per la salute oculare dei pazienti. Ogni iniziativa personale di medici e pazienti al di fuori del rigore della sperimentazione clinica controllata è quindi al momento da scoraggiare.

Promosso dall’Università  di Siena (Prof. Aldo Caporossi Coordinatore Nazionale) nel 2006 dovrebbe partire appena tutti avranno l’approvazione, lo studio multicentrico Italiano sul CCL che vede coinvolti il Dott. P. Vinciguerra (Istituto Clinico Humanitas Rozzano Milanese), il Prof. E. Balestrazzi (Università  Cattolica del Sacro Cuore, ROMA), I Prof. Sborgia e Alessio (Università  di Bari), il Prof. Ravalico (Università  di Trieste), il Prof. Bifani (Università  di Napoli), il Prof Caprifoglio (Ospedale Civile di Venezia), il Prof. Spadea (Università  di L’Aquila) ed altri Centri che entreranno nello studio più avanti in tutta Italia.

Nella prima parte del Congresso in cui sono stati ripresi i modelli biomeccanici della cornea normale e cheratoconica da parte di autorevoli esperti di bio-fisica (su tutti i fisici M. Mrochen ed E. Spoerl) , sono stati riportati gli studi di tossicità  effettuati e già  presenti in letteratura che hanno già  dato nella fase pre-clinica (pre applicazione sull’uomo) buone risposte in termini di sicurezza dell’irradiazione UVA per il cristallino, l’Iride e la Retina con i parametri e le concentrazioni utilizzate. Tali indagini sono ancora in corso di verifica sperimentale, soprattutto a Siena e Zurigo e necessitano di un monitoraggio più lungo. La necessità  al momento di trattare l’occhio che sta peggiorando di più e più velocemente è fondamentale per avere l’occhio di controllo. Già  a Siena sono iniziati i primi trattamenti bilaterali, da effettuarsi non prima di 6 mesi dal primo occhio. 

Nella sessione clinica molto apprezzata ed attesa è stata la relazione sulle modificazioni della cornea effettuate per la prima volta al  mondo in vivo sull’uomo a Siena. Queste indagini presentate dal DR Mazzotta della scuola di Siena hanno evidenziato la rigenerazione delle fibre nervose a partire da 1 mese post-trattamento con il ritorno della sensibilità  corneale nella norma dopo 3-6 mesi. Inoltre lo studio ha evidenziato la scomparsa dei cheratociti nei primi 350 micron per cui è necessario, per sottoporsi al trattamento con margine di sicurezza, al fine di evitare danni alle cellule endoteliali e scompenso corneale che poterebbero comunque a medio lungo termine  al trapianto, disporre di uno spessore corneale di sicurezza di 400 micron (380-400). I cheratociti come ha dimostrato il gruppo del Prof. Caporossi ripopolano la cornea a partire dal terzo mese fino al sesto. Non sono evidenziabili nel tessuto cellule infiammatorie a nessun livello. A Siena si stanno effettuando ancora indagini di sicurezza tissutale corneale molto sofisticate mediante microscopia confocale in vivo e sistemi a scansione laser della cornea e del cristallino per validare l’applicazione del CCL e studi sulla retina mediante Tomografia a Coerenza Ottica ed Heidelberg Retina Tomographer.

IL Prof Seiler, il Dott Spoerl, Il Prof Trokel, il Prof Khonen e la scuola di Siena del Prof Caporossi hanno dato molti suggerimenti utili (verifica della penetrazione della riboflavina in camera anteriore, scraping epiteliale parziale per ridurre l’algesia post operatoria, tuttavia in questo secondo caso l’effetto biomeccanico del trattamento sembra minore dai test preclinici del Dr Spoerl e la disepitelizzazione è da preferirsi completa con i parametri utilizzati e verificati, inoltre il ruolo della pilocarpina per proteggere le strutture oculari posteriori benchà© a Siena si pratichi sempre è stato ridimensionato dal Dr Spoerl poiché la dose impiegata non arriva all’endotelio ed è circa 1000 volte al di sotto della citotossicità  per il cristallino e la retina se la riboflavina è in camera anteriore; d’altra parte è dimostrato che l’illuminazione uva consente una buona miosi durante tutto il trattamento per cui l’utilità  della pilocarpina è da ritenersi relativa per ora e affidata alle abitudini del chirurgo) ai gruppi di studio che vorranno intraprendere il trattamento di CCL ovviamente sotto l’egida e l’approvazione di un Comitato Etico ai fini di una sperimentazione clinica che sia scientificamente rigorosa e controllata.

E’ di tutti, operatori e pazienti trattati, l’entusiasmo verso questa nuova possibilità  terapeutica che va riservata, almeno per ora, ai pazienti cheratoconici in via di peggioramento per stabilizzare la malattia e rallentare o possibilmente evitare il trapianto che tuttavia resta la terapia migliore nei casi più avanzati.
Ogni tecnica aggiuntiva al Cross-linking come ad esempio la chirurgia rifrattiva con laser ad eccimeri è frutto al momento di singoli operatori che non hanno ancora pubblicato studi controllati sufficientemente ampi in letteratura.

Più lunga e maggiormente condivisibile è l’esperienza americana del DR Boxer Wachler che abbina il trattamento agli INTACS per ridurre l’astigmatismo, tuttavia anche questa è un’esperienza ancora troppo piccola e in corso di studio, ma molto interessante per la correzione del difetto residuo dopo l’applicazione del CCL. La chirurgia sottrattiva (PRK, Lasik, Incisionale) al momento non è da ritenersi sicura (ad eccezione della PTK in casi molto selezionati) per la mancanza di studi controllati ampi e con un follow-up sufficientemente lungo per verificarne gli effetti collaterali. Certamente le prossime occasioni congressuali in Italia e all’estero saranno utili allo sviluppo della tecnica che speriamo entri a far parte al più presto delle opzioni terapeutiche del cheratocono per migliorare la qualità  della vita dei pazienti.

Buone feste a tutti i ragazzi del forum!

Un MEDICO CHIRURGO OFTALMOLOGO INVIATO MOLTO SPECIALE DEL FORUM

 Discutine sul FORUM Cross-linking Riboflavina UVA (C3R o CCL)