Di Elisabetta Bohm e Cristina Monterosso

 Il laser a femtosecondi è un laser allo stato solido, ultraveloce, che emette una radiazione di lunghezza d’onda nell’infrarosso della durata di pochi femtosecondi, come il più noto yag laser, che però è più lento avendo una durata dello spot di picosecondi.
Come lo yag laser è un fotodisruttore, ovvero agisce con un’emissione di energia che induce la formazione
di una bolla di plasma capace di separare le lamelle di un tessuto circostante. La frequenza di emissione dello spot è variabile, nei vari laser, da 10 kHz a 60 fino a 200 kHz. Il suo impiego nella chirurgia dellacornea è giustificato dall’alta precisione e regolarità del taglio eseguito.

Il femto second laser di IntraLase (IntraLase Corp., Irvine, CA, USA) ha subito nel tempo modifiche volte a perfezionare sempre più la propria performance passando da 15 a 30 e ora a 60 kHz di frequenza, rendendo il taglio sempre più uniforme data l’estrema vicinanza delle microbolle – microfori, che eseguono un piano di resezione simile, all’esame al microscopio elettronico, a una superficie piana.
Il software dell’IntraLase è molto versatile e permette di scegliere l’energia erogata e la distanza fra gli spots in modo da ottimizzare la penetrazione nei vari strati dello stroma corneale.
Il disegno del taglio nelle IEK (IntraLase Enabled Keratoplasty) può essere ottenuto dal succedersi di tagli verticali e resezioni lamellari con angolo variabile di incidenza fra loro. Da questo gioco di incisioni sono nati i tagli definiti “top hat, mushroom, zig
zag, Christmas tree”.

    


Facendo mie le parole di S.G. Slade posso affermare che la vecchia cheratoplastica perforante, che sembrava non avere più nulla da dire, risuscita entusiasmo e curiosità speculativa: “ poco è cambiato nel modo in cui viene eseguita la cheratoplastica perforante dall’introduzione del microscopio operatorio e della microchirurgia più di 40 anni fa. L’introduzione della IntraLase Enabled Keratoplasty rappresenta il primo vero passo avanti nella chirurgia corneale in questi tempi… Studi iniziali indicano che
l’uso del laser a femtosecondi nella chirurgia corneale può semplificare il gesto chirurgico, migliorare il wound healing e ridurre il grado di astigmatismoindotto”1.
Già Massimo Busin aveva riproposto all’oftalmologia internazionale l’associazione di tagli verticali con resezioni lamellari che possono stimolare una miglior cicatrizzazione delle superfici lamellari della ferita2. La permanente vulnerabilità ai traumi delle
cheratoplastiche perforanti è in effetti un problema tutt’ora non risolto che va sempre comunicato al paziente e accettato nel consenso informato all’intervento, senza preferenze di sesso ed età. L’avventura mestrina del laser a femtosecondi inizia nel 2006, quando un felice giorno Lucio Buratto propose di provare a fare anche a Mestre dei trapianti di cornea con il taglio personalizzato del laser che lui già utilizzava. I primi trapianti furono eseguiti con un laser a frequenza minore, con ridotta capacità di separazione rispetto agli attuali4, ma la bellezza di quegli incastri e la tranquillità degli occhi operati hanno totalmente
affascinato tutti noi, dai chirurghi al personale infermieristico di sala operatoria e degli ambulatori che seguivano i pazienti.
A volte la routine di interventi sempre uguali e necessariamente uguali e standardizzati può affievolire  il gusto per la chirurgia e la voglia di novità motivanti è sempre grande.
La nostra esperienza attualmente si basa su 20 occhi di 20 pazienti con patologie varie, cheratoconi, leucomi vascolarizzati, distrofie di fuchs avanzate in pazienti fachici, esiti di ferita perforante, un’ectasia post lasik a spessori molto irregolari .

I primi disegni di taglio sono stati “top hat” con taglio anteriore di 7 mm di diametro e 9 mm posteriore con un taglio lamellare orizzontale intersecante i due verticali posto a 200 μ dall’endotelio.
In seguito abbiamo scelto la forma “mushroom” (taglio verticale anteriore di 9 mm di diametro, taglio lamellare orizzontale di 2 mm e taglio posteriore di 7 mm di diametro) per i coni e la top hat per le distrofie e gli esiti di cheratoendotelite erpetica.
L’utilizzo di un anello di suzione associato a una superficie applanante limitano l’uso del laser alle cornee non perforate o particolarmente fragili, come i cheratoconi acuti con idrope sostenuta da un’ampia rottura della membrana di Descemet.
Le suture sono state a punti staccati o miste con 8 punti staccati e una sutura continua isoscele in nylon 10- 0.

Esecuzione
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale.
Il paziente addormentato veniva posizionato sotto al microscopio del laser, si è applicato l’anello di suzione e al suo interno si è adagiato il cono di applanazione del laser. La fase della centratura dell’anello e il “docking” del cono di applanazione sono un po’ delicate perché dalla loro perfetta esecuzione dipende la centratura del taglio.
La preparazione del taglio prevede che si inseriscano i dati della pachimetria media (su 3 misurazioni in 5 punti: centrale, superiore, inferiore, nasale e temporale) della cornea del paziente e si definiscano le 3 incisioni: verticale profonda a partenza dall’umor acqueo, lamellare orizzontale e verticale anteriore.
Il laser termina l’emissione quando arriva a incidere l’interfaccia cornea-vetro applanante.
Alla fine dell’esecuzione del taglio va immediatamente rilasciata la suzione dell’anello e delicatamente sollevato il braccio del laser: il cono e l’anello di suzione si alzano assieme e la cornea è pronta. Il lettino del paziente viene spostato o fatto ruotare
in modo da passare sotto al microscopio operatorio per terminare l’intervento.
Con il laser a 60 kHz il taglio non richiede che di essere verificato con un uncino di Sinskey o con una spatolina e il lembo si solleva senza alcuna difficoltà.
Si posiziona il lembo precedentemente preparato in analogo modo da una cornea posta su una camera anteriore artificiale e si sutura. La terapia postoperatoria non è stata modificata rispetto alle cheratoplastiche tradizionali e anche la rimozione delle suture ha seguito il calendario abituale: una sutura efficace viene lasciata in sede il più possibile, una sutura astigmogena viene rimossa e sostituita al terzo mese, una sutura troppo tesa con letture topografiche di k piatti viene rimossa al sesto mese e sostituita da pochi punti staccati.

La prima osservazione costante è stata la totale calma dei bulbi in prima giornata postoperatoria. Soggettivamente, due pazienti che nell’occhio controlaterale avevano avuto una cheratoplastica con taglio con trapano riferivano ridotta fotofobia. Ben visibile alla lampada a fessura era la linea del taglio e gli angoli di incastro dei due tessuti. Una sutura ottimale favorisce la giustapposizione dei margini anteriori e posteriori mentre una sutura irregolare come ampiezza, profondità o tensione lascia vedere uno spazio di non corretto affrontamento dei lembi: troppo lontani o sovrapposti o arricciolati. In tal caso, come sempre nel sospetto di indurre una patologia iatrogena, i punti sbagliati vanno sostituiti quando possibile.
Dopo due anni di follow up per i primi pazienti si possono trarre alcune impressioni, se non considerazioni
definitive.
I cheratoconi si mantengono la maggiore sfida perché offrono spessori diversi nei vari quadranti e verosimilmente diversa consistenza del tessuto nell’area ectasica. Solo in tempi lunghi si potrà verificare se la cicatrice lamellare associata all’accostamento verticale si potrà opporre all’ectasia della giunzione chirurgica evidenziabile nei vecchi trapianti. Le patologie corneali a spessori omogenei sembrano essere il terreno ideale per i nuovi disegni di taglio. Le patologie da consumo di cellule endoteliali certamente si gioveranno di un maggior apporto di cellule con i diametri posteriori più estesi e con lembi non “ maneggiati” come negli innesti di endotelio. Fortunatamente ancora nessun paziente è stato esposto a traumi diretti per cui non è dato verificare la premessa teorica della massima resistenza alla diastasi traumatica della linea di ferita offerta dalla cicatrice
mista ed estesa.
Quando mi concedo di indulgere all’entusiasmo, mi piace anche pensare che interventi eseguiti con così alta precisione offerta da strumenti costosi possano essere condivisi con altri chirurghi; che si possano concepire centri che mettano a disposizione lo strumento e la tecnologia a diversi operatori e diversi pazient al fine di ottimizzare le esperienze e da questo originaresuggerimenti e proposte sempre innovative e migliorative.
Figura 8
Bibliografia
1. Slade SG. Application for the femtosecond laser in corneal surgery.
Curr Opin Ophthalmol. 2007 Jul; 18(4): 338-41.
2. Busin M. A new lamellar wound configuration for penetrating
keratoplasty surgery . Arch. Ophthalmol. 2003; 121:260-
65.
3. Williams M.A., Gawley S.D. et al. Traumatic graft dehiscence
after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2008; 115(2):
276-78.
4. Buratto L., Böhm E. The use of the femtosecond laser in penetrating
keratoplasty. Am. J. Ophthalmol. 2007 143(5): 737-
42.